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士別市立病院は逆戦略で名寄市立と連携し慢性期シフトで収支改善

急激な人口減少や高齢化に加え、地域医療構想で具体的対応の再検証を要請する公立・公的等４２４病院（道内54病院）が公表されるなど、地域の公立病院を取り巻く経営環境が厳しさを増す中で、士別市立病院（長島仁事業管理者・１４８床）の思い切った改革が成果を上げている。急性期中心だった診療体制を慢性期中心に移行、ダウンサイジングや職員配置の適正化を図り、地域ニーズに沿った医療を追求した結果、収支が改善し「黒字経営」が続く。
士別市、剣淵町、和寒町、幌加内町の上川北部１市３町を診療圏とする同病院は、かつて許可病床３０７床を有し、ピーク時の２００２年の常勤医数は28人、年間患者数は外来25万６２９０人、入院９万１８９９人だった。しかし04年度の新卒後臨床研修制度開始をきっかけに常勤医数が短期間で激減し、診療体制縮小で入院・外来とも収益が大きく落ち込んだ。現在の常勤医数は10人程度、18年度の患者数は外来10万９１２７人、入院４万２０８９人と最盛期の半分を下回る。
08年度に13億円の累積不良債務を抱え、公立病院特例債を発行するまでに経営が悪化。急性期を中心に立て直しを図ったが改善せず、一般会計繰入は毎年10億円を超え、長島氏が院長になった16年度は12億円と予想された。「市の税収は23億円。半分を繰り入れに使い続けるなら、病院どころか市の財政が危うい。まさに崖っぷちだった」。
12年に赴任した長島氏は、16年度に院長、18年度から地方公営企業法全部適用に伴い事業管理者を兼ねる。副院長時代に入院患者層を調べたところ、カテーテルや内視鏡治療など専門医療が必要な患者は２〜３割に過ぎず、多くは高齢に伴う心不全や老衰などだった。
「専門医療で頑張ろうとしていたが、入院も外来も右肩下がり。市内には他に入院施設がないにもかかわらず、最も求められる高齢者の入院を全ては受け入れられない矛盾を抱えていた」。高齢の長期入院患者は旭川市や隣接する名寄市の療養型病院に転院させており、交通手段の乏しい高齢者を市外に転院させるのは抵抗感があったという。
院長就任に際し、市民の血税である繰入金を一円でも減らそうと「身の丈に合った医療の提供、患者数に応じたダウンサイジング、高齢者が長期入院できる病院づくり」を掲げた。病棟は急性期１２０床・療養30床から、急性期60床・療養88床へと再編した
急性期を縮小しても救急車受け入れは絶対条件のため、急性期病院との連携が鍵だったが、道北３次医療圏の地方センター病院である名寄市立総合病院（和泉裕一事業管理者・３５９床）が約20kmの距離にあったことが有利に働いた。同病院が15年９月に救命救急センターに指定されたことを契機に、士別地域消防圏で発生した脳血管疾患患者の直接搬送、整形外科や循環器の専門医不在時の緊急対応などのルール化が進んだ。
両病院は「かつては市民感情も合わさって、職員間にもライバル意識があった」というが、現在は良好な関係を築いている。長島氏と和泉氏の間では「ホットライン」が通じ、専門領域（循環器内科）が同じ名寄市立の酒井博司副院長とは、長島氏が副院長の頃から何度も「互いに生き抜くための連携」を話し合ってきたという。
療養増床後、名寄市や旭川市で急性期治療を終えた患者の転入院が増えている。特に高齢患者の「最期は家族のいる地元で迎えたい」という希望に対しては、かつてと違い、全く断っていない。士別市立病院で亡くなる患者の割合は増えており、12年度の40％台から18年度は70％近くまで上昇。市民の入院患者数も増えている。
病棟再編で最も心を砕いたのは、看護師の適正配置だった。毎年10人前後の修学資金貸付によって、看護師数が同規模病院に比べて多く、急性期縮小で大勢退職した後も「大変だから辞めたい」という職員を引き止めなかった。入院患者が増えているにもかかわらず、看護師は３年間で約30人減り、１人当たりの業務量は増した。しかし看護単位を減らし、薬剤師に病棟業務を移管するなどした結果、時間外勤務は激減しているという。
医師の体制も見直した。以前は週末の病棟管理は循環器と消化器それぞれが出張医に頼り、内視鏡検査は常勤医のほか、本州から非常勤医を招いていたが、現在は常勤医でほぼ対応する。肺炎、尿路感染、心不全などの臨時入院が多いものの、内科医師を中心に専門領域を超えて当番制で対応し、１人の医師に負担が集中しないよう配慮している。
長島氏が院長に就任した16年度は入院が前年度から５・７％増え、急性期縮小にかかわらず入院収益は前年度を上回り、当初繰入予定額を約１億円圧縮。17年度も入院が４・８％増え、追加繰入なしで１億５千万円の黒字（収益的収支上の当期純利益）を達成した。毎年の追加繰入で収支不足を補っていた同病院が黒字となったのは、開設64年で初めてだった。18年度も入院は微減ながら、２年続けて１億５千万円黒字となり、一般会計繰入額はピーク時から４億円以上減った。公立病院が慢性期医療を中心に経営改善を図るのは全国的にもまだ珍しいが、「名寄の力を借りて必要な医療を確保しながら、市民がなるべく痛い目に遭わず、縮小を進めていくのが自分の仕事」と長島氏は言い切る。「再検証」を要請されなかったのは「自院の運営の改善と地域における役割の明確化を図る『地域医療構想』の進め方と整合性が取れていたからではないか」とみる。しかし良好な状況もつかの間、19年度は入院が大きく減少している。「まだまだ縮小を続けなければ厳しい」と表情を引き締め、人口減・患者減に対応した療養減床も見据えている。　　士別エリア　（2020.03.10）

町立和寒病院が看護師不足で４月からの予定だった療養病床設置できず
町立和寒病院で４月から実施する予定だった病床の変更が、看護師不足で行われていない。同病院が昨年７月に策定した改革プランで、一般病床を３０床から１０床に減らし、療養病床２０床を新たに設置する計画だった。町は不足する常勤看護師２人を１０カ月以上募集しているが応募はわずかで、２２日現在、採用には至っておらず、看護師確保の難しさに直面している。
町は昨年７月、長期的な病院経営健全化に取り組むため、総務省と道が示したガイドラインなどに基づき改革プラン（２０１７〜２０年度）を策定。病床利用率を１７年度の３２％から２０年度に７０％に上げることなどを掲げた。この実現に向け、４月から一般病床を１０床に削減し、０７年度に廃止した療養病床を復活させる予定だった。ただ町は改革プラン実施にあたり、必要な看護師数を、看護師長のほか常勤看護師１４人としているが現在は常勤が１２人しかいない。
昨年７月に２人が退職して以来、町はハローワークを通じて全道募集しているが補充できず、プランのスタートができない状態だ。同病院の佐々木淳事務長は「職員を通じて勧誘もしているが看護師不足を痛感している」と話す。
同病院は今後、ナースバンクの登録も検討。新たな看護師が採用でき次第、病床変更を行う予定。（2018.06.03）